オーダーメイド手術パッケージ作成依頼

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・ 質問の前に「FAQ~良くある質問」をよく読んで同じような回答が無いか確認してください。
・ 素早い回答を維持するために、質問は要点を箇条書きで簡潔に書いてください。
・ いたずら防止のため匿名や俗名でのお問合せには応じられませんので、ご注意ください。
 
マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
依頼目的: 資金準備のため 手術先病院決定のため
手術可否の検討のため その他
依頼履歴: 初めて 2回目 2回以上
手術希望先医療機関: ガモン病院
ヤンヒー病院
スポーン・クリニック
ヨーサガン・クリニック
H.H.H.(植毛センター)
その他の医療機関
依頼内容:
回答期限: 特に期限なし 1週間以内 2週間以内
予算額: 特に制限なし 50万円以下 80万円以下
100万円以下 120万円以下 150万円以下
180万円以下 200万円以下 200万円以上
手術予定日: 3ヶ月以内 6ヶ月以内 1年以内 その他
滞在予定期間: パッケージで指定された期間 1週間前後
2週間前後 3週間前後
3週間以上

個人情報
お名前: 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。
お名前(漢字):
お名前(ひらがな):
返信先メールアドレス: 携帯電話メールアドレスやヤフーメールは受信できないか迷惑メールに入る確率が非常に高く、こちらから送ったメールに気が付かない場合が多いので、できれば「Gmail」を取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールからthaisrs.comを受信できるように設定をしてからご質問下さい。

確認用②
①と②が同じである事を確認して下さい。
LINE ID: LINE IDをお持ち出ない方は「なし」と記入して下さい。
年齢:
お住まい(都道府県):
身長と体重: ***を消してから数字をご記入下さい。
過去の手術経験:
添付画像 1: 依頼には患部の鮮明なお写真が必要です。

(jpg形式で300KBまで)
添付画像 2:
(jpg形式で300KBまで)
添付画像 3:
(jpg形式で300KBまで)

同行者の有無: あり なし 未定
同行者の滞在期間: 同行者なし
同時渡航して同時帰国
同時渡航して先に帰国
後に渡航して同時帰国
その他
その他の場合は「コメント・リクエスト欄」に内容をご記入下さい。
SIMフリーポケットWifi本体レンタル: 屋外でiPadやiPhoneそしてAndroidスマートフォンなどを使いたい場合には便利です。
レンタル不要
レンタルする(日単位)30バーツ/日
レンタルする(週単位)200バーツ/週
レンタルする(月単位)500バーツ/月
コメント・リクエスト: コメント・リクエストがあれば1000文字以内でご記入下さい。

「確認画面へ」ボタンを押して下さい。確認画面へ進みます。
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